En la actualidad no existen suficientes estudios
para valorar la seguridad y eficacia de los medicamentos hipotensivos oculares
en el glaucoma pediátrico. El uso de medicamentos para reducir la presión
intraocular en niños, se considera desacertado principalmente en glaucomas
congénitos primarios y en los asociados a anomalías oculares.
En otros tipos de glaucomas, como los juveniles
no asociados a goniodisgenesias y secundarios, se suele comenzar con
tratamiento medicamentoso, aunque por los efectos adversos de este y el no
control adecuado de la tensión ocular, un porcentaje importante necesita
tratamiento quirúrgico.
Existen seis grupos farmacológicos de
hipotensores oculares; dentro de cada uno de ellos, un sinfín de productos
comerciales solos o como combinaciones de fármacos con el objetivo de potenciar
el efecto hipotensor.
Otras veces se utilizan vehículos que favorezcan
un efecto más prolongado del medicamento con el fin de disminuir la frecuencia
de uso, entre otros. El tratamiento médico en los glaucomas congénitos y en la
mayoría de los glaucomas asociados a anomalías oculares solo está indicado en
situaciones muy específicas, ya que el tratamiento definitivo sigue siendo el
quirúrgico.
En ocasiones, la intervención quirúrgica no
puede realizarse en el preciso momento en que se hace el diagnóstico por
disímiles causas, tanto oculares como sistémicas. En estas circunstancias se
indica un tratamiento médico hipotensor a la espera de que las condiciones del
paciente permitan la cirugía. Por lo anterior, es de gran importancia revisar
el mecanismo de acción, indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos de
los hipotensores oculares en los niños.
Los niños son considerados una población
vulnerable a la hora de ser seleccionados como participantes en ensayos
clínicos, y en comparación con los adultos, presentan un mayor riesgo de
reacciones adversas, ya que el volumen de plasma en los niños es mucho menor
comparado con el de los adultos y los niveles de los medicamentos para glaucoma
en sangre pueden ser más altos en las dosis necesarias para su uso.
Desafortunadamente, las gotas en formato reducido con concentraciones más bajas
de drogas para uso pediátrico no están disponibles.
Inhibidores
de anhidrasa carbónica
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica actúan
inhibiendo esta enzima en el cuerpo ciliar y provocando acidosis generalizada,
lo que disminuye la secreción de humor acuoso. En niños con glaucoma congénito
primario y otros tipos de glaucoma pediátrico, han reducido la PIO elevada
hasta en un 20-35 %.
Antagonistas beta adrenérgicos (b
-bloqueadores)
Los antagonistas beta adrenérgicos actúan
bloqueando los receptores beta a nivel del cuerpo ciliar y provocan disminución
de la perfusión capilar, de los procesos de ultrafiltración y bloqueo de los
canales del calcio, con lo que reducen la producción del humor acuoso.
Dentro de este grupo farmacológico se encuentran
los bloqueadores beta 1 selectivos, como el betaxolol, y no selectivos
(bloqueadores beta 1 y beta 2), como el timolol, el levobunolol, el metipranolol
y el carteolol.
Se han realizado varias investigaciones
relacionadas con el tratamiento del glaucoma pediátrico con timolol, que es el
fármaco más empleado dentro de este grupo farmacológico. Se puede encontrar en
las presentaciones siguientes: timolol 0,1 % ofal, plastim; timolol 0,25-0,5 %
, proflax, plastim, timed, poentimol, ofal, glatim, timoler, klonalol,
protevis, timolol denver, timoptic XE, proflax XE y en unidosis timed.
En la actualidad continúa siendo el medicamento
de elección en el mundo subdesarrollado para el glaucoma primario de ángulo
abierto (GPAA) por su efectividad, menor costo y mayor disponibilidad.
Agonistas adrenérgicos
Los agonistas alfa adrenérgicos pueden ser no
selectivos, como la epinefrina 0,5-1-2 % y la dipivefrina 0,1 %; alfa 1
selectivo como la fenilefrina 10 % y el alfa 2 selectivo como la apraclonidina
0,5 % y la brimonidina 0,2 %.
La brimonidina es una sustancia muy lipofílica,
que se absorbe bien a través de la córnea y atraviesa la barrera
hematoencefálica. Esto le proporciona un efecto tóxico potencial para el
sistema nervioso central.
El fabricante del tartrato de brimonidina
(Alphagan, Allergan; Irvine, California), dada la existencia de varios casos
notificados de hipotensión, bradicardia, hipotermia, hipotonía y apnea tras su
uso tópico, recomendó evitarlo en niños pequeños. Se desconoce cuál es el
mecanismo que desencadena estos efectos adversos.
Este fármaco ha sido descrito en glaucomas
pediátricos en varias series de casos no comparativos, el cual produce una
reducción promedio de la PIO de 7 % en niños con una edad promedio de 10 años.
Drogas colinérgicas
Con el uso extendido de supresores de acuoso,
como betabloqueadores e inhibidores carbónicos tópicos de la anhidrasa, el
papel de las drogas colinérgicas en el manejo del glaucoma pediátrico es
limitado.
Análogos de la prostaglandina
En los últimos diez años se ha desarrollado una
nueva serie de drogas para el tratamiento del glaucoma. Los análogos de las
prostaglandinas (latanoprost 0,005 % y travoprost 0,004 %) y prostamidas
(bimatoprost 0,03 %), reducen la PIO y facilitan el flujo del humor acuoso a
través de la vía uveoescleral hacia el espacio supracoroidal y las venas
epiesclerales. Aunque no se ha aclarado cuál es el mecanismo celular que
produce este efecto, se comprobó que estas drogas reducen las fibras de
colágeno en la vía uveoescleral.
Diferentes artículos publicados tras su uso en
pequeñas series de pacientes en edad infantil reflejan un perfil de seguridad
comparable al hallado en adultos; únicamente aparece de forma particular la
posibilidad de disturbios del sueño o sudoración.
Sin embargo, al analizar su eficacia en niños,
estos estudios muestran una respuesta hipotensora menor a la esperada en
adultos. Esta situación de hiporespuesta se equilibraría en la población
juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta hipotensora.
Medicamentos
osmóticos
Los medicamentos osmóticos por lo general no se
usan en el tratamiento del glaucoma en niños. Sin embargo, en determinadas
situaciones, en pacientes con presiones muy elevadas se hace necesario su
empleo de manera temporal en el preoperatorio, para así garantizar llevar al
paciente al acto quirúrgico en las mejores condiciones posibles, evitando
complicaciones transquirúrgicas que pueden ocurrir cuando las presiones se
encuentran muy elevadas.
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