Blog Institucional del Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria Camilo Cienfuegos de La Habana Cuba

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lunes, 29 de enero de 2018

¿Cómo la Realidad Aumentada puede ayudar a tratar la Ambliopía?

Ojo VagoLa realidad aumentada puede ayudar a tratar la patología de 'ojo vago', llamada ambliopía, según un reciente estudio del Instituto de Psicología de Beijing (China), publicada en la revista 'Psychological Science'.

Esta investigación sugiere que la realidad aumentada puede utilizarse para reducir esta discrepancia visual. "El sistema entrega un vídeo alterado pero complementario a cada ojo en tiempo real, obligando así a hacer uso de ambos ojos cooperativamente", ha explicado el principal investigador, Min Bao.

Los resultados del estudio han demostrado la mejora en el equilibrio ocular tras un período de dos meses, "varias sesiones de adaptación de 3 horas produjeron efectos que se fortalecieron cuando las personas volvieron a su entorno visual normal, después de terminar el entrenamiento", ha señalado Bao.

Para la investigación los autores analizaron a 10 adultos, a los que sometieron durante 5 días a una sesión de entrenamiento diaria de 3 horas en la que usaban un instrumento de realidad aumentada que les mostraba una versión ligeramente alterada de su entorno en tiempo real. Las imágenes presentadas a cada ojo eran casi idénticas, salvo una pequeña región pixelada para cada ojo. El entrenamiento obligó a los participantes a ponderar cada ojo por igual para poder procesar y percibir la escena completa.

Para medir el cambio en el dominio ocular los sujetos completaron una tarea de rivalidad binocular al comienzo de cada sesión de entrenamiento en la fase de adaptación, así como en las sesiones de seguimiento, que fueron 24 horas, 2 días, 3 días, 1 semana, 3 semanas, 2 meses, y 4 meses después de la última sesión de entrenamiento.

Los resultados indicaron que los estímulos mostrados al ojo más fuerte iban haciéndose menos dominantes con el tiempo, aumentando con eficacia el equilibrio interocular de los participantes. Dicho equilibrio continuó mejorando en los 2 meses posteriores al entrenamiento.

En otro experimento, 18 personas diagnosticadas con ambliopía participaron en un procedimiento de entrenamiento similar. En esta ocasión, se volvió a demostrar la mejoría de esta patología, tanto a lo largo de la fase formativa, como en las semanas siguientes.

Los resultados de un tercer grupo de participantes indicaron, por su parte, que el ojo más débil demostró mejora en varias funciones, como coherencia del movimiento de dicópticos, agudeza visual, y combinación interocular de la fase.

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viernes, 8 de septiembre de 2017

¿Por qué es importante la estimulación visual temprana en niños con ambliopía?

Estimulación VisualLa ambliopía es la disminución unilateral o bilateral (raramente) de la agudeza visual mejor corregida, causada por deprivación formal de la visión y/o interacción binocular anormal, para la cual no se halla una afección del ojo o la vía visual.

Aparece en la infancia temprana, puesto que es consecuencia de las disfunciones sensoriales que se producen de manera precoz en la vida, cuando la corteza visual del niño se encuentra sensible o lábil, gracias a la plasticidad que posee para adaptarse a los estímulos provenientes del medio ambiente. 

Este desarrollo de la visión normal tiene un periodo crítico cuya etapa más sensible es desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad y disminuye paulatinamente hasta los 8 años de edad. En este proceso continuo de desarrollo es importante que los estímulos procedentes de ambos ojos posean una misma representación en un punto de la corteza visual, se realicen de manera simultánea y las imágenes posean una calidad similar. Después que pasa esta etapa crítica, las células de la corteza visual estriada no pierden su función aunque puedan estar sujetas a periodos de privación visual.

Esta afección tiene una frecuencia de 2-4 % en la población infantil y es una causa evitable de disminución de la visión. La mayor parte de las ambliopías pueden ser tratadas con éxito durante la infancia (hasta los 9-10 años de vida), aunque suelen tener un alto costo. Si no se tratan en esta época, posteriormente ya no habrá ninguna terapia que resulte efectiva.

La tiflopedagogía ha demostrado que la educación especialmente dirigida desde las edades más tempranas es imprescindible para poder garantizar el desarrollo físico, intelectual, moral y estético de los niños con deficiencia visual, así como desarrollar los procesos correctivos compensatorios y, en aquellos que tienen estrabismo y ambliopía particularmente, lograr una rehabilitación visual en las etapas más sensitivas del desarrollo infantil.


La ambliopía no debe provocar trastornos psicológicos en los niños y niñas que la padecen, puesto que ellos no son conscientes de la debilidad de su visión; sin embargo, el tratamiento recibido sí les puede resultar una "carga". Si ellos lo ven como un defecto, el hecho de tener que llevar tapado el ojo puede provocarle sentimientos de vergüenza, inseguridad o incluso de culpabilidad si llega a creerse diferente a sus compañeros. 



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miércoles, 8 de marzo de 2017

Tratamiento Binocular, nuevo enfoque para la Ambliopía

AmbliopíaLa ambliopía ha sido definida como una disminución de la agudeza visual mejor corregida, aunque también está asociada a disfunciones binoculares que incluyen el deterioro o la ausencia de la estereopsia. Los tratamientos tradicionales de la ambliopía, tales como la oclusión, tienen como objetivo primario mejorar la visión del ojo ambliope y con esto se espera restablecer la visión binocular. Sin embargo, es muy común que esta última no se restablezca una vez corregida la ambliopía y se pierda parte de la mejoría de la agudeza visual como resultado de la supresión del ojo ambliope.

La oclusión es el tratamiento más aceptado y extendido de la ambliopía, pero tiene numerosas desventajas: es impopular, de larga duración, provoca un impacto negativo en lo psicológico y emocional, tiene altos costos y puede requerir de atención hospitalaria o de enseñanza especial. Todo esto provoca frecuentemente poca o ninguna aceptación del tratamiento, con implicaciones significativas en su efectividad.

En la última década se ha utilizado un enfoque binocular para el tratamiento de la ambliopía con resultados alentadores, sustentado en evidencias sobre la importancia de la exposición binocular en el desarrollo de la visión y del rol primario de las disfunciones binoculares en la génesis de la ambliopía.

En estudios con animales se ha podido comprobar que la exposición binocular normal contrarresta episodios de entrada visual anormal y la superioridad de la oclusión a tiempo parcial sobre la oclusión total, a partir de la introducción de periodos diarios de visión binocular.

También hay evidencias de que las disfunciones visuales están localizadas en la corteza visual, la cual mayoritariamente está compuesta por neuronas corticales binoculares. Por ejemplo, en la ambliopía estrábica se plantea que la pérdida de las funciones visuales tiene una base neuronal y que la supresión ocurre en la corteza visual.

La idea de la ambliopía como proceso neurológico también es apoyada por reportes sobre la aceleración de la recuperación en animales a partir de la exposición a la oscuridad total4 y la mejoría temporal de la sensibilidad de ambliopes adultos al contraste, mediante estimulación magnética transcraneal.

Contrario a lo que se creía, se ha comprobado que si se normaliza la sensibilidad al contraste entre los ojos, los ambliopes estrábicos pueden lograr combinación binocular normal. Esto indica que los ambliopes sí poseen mecanismo de combinación binocular y que la supresión se manifiesta por la presencia de un desequilibrio de contraste intraocular. 

Incluso se ha medido la extensión de la diferencia de contraste necesaria para lograr la combinación binocular, lo cual ha permitido desarrollar un método cuantitativo para medir el grado de supresión. La hipótesis de que la supresión juega un rol primario en la ambliopía es apoyada por estudios que muestran correlación de la supresión con el deterioro de la agudeza visual y la estereopsia.

Todos estos resultados sugieren que la ambliopía es en esencia un problema binocular. Por lo tanto, el tratamiento de la ambliopía, contrario a lo que fomentan los tratamientos tradicionales, debería promover la cooperación de ambos ojos y orientarse a la reducción de la supresión para mejorar las funciones binoculares. La mejoría de la agudeza visual del ojo ambliope se espera entonces como consecuencia del nuevo estado binocular. 

La característica principal de este nuevo enfoque es la utilización de ambos ojos con el objetivo de promover la visión binocular. Su implementación ha sido posible mediante la exposición del paciente a condiciones artificiales de visión, con estímulos dicópticos en imágenes relacionadas. 

Dos estrategias generales se describen en la literatura consultada: tratamiento binocular interactivo y tratamiento antisupresión; el primero con el objetivo primario de mejorar la agudeza visual y el segundo con el propósito de mejorar las funciones binoculares a partir de la reducción de la supresión. Para aplicar este enfoque binocular, mayoritariamente se han utilizado vídeos clips y videojuegos, por sus potencialidades en actividades de rehabilitación visual y la posibilidad que brindan estos últimos para desarrollar tratamientos activos.

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miércoles, 9 de noviembre de 2016

¿Es necesario la cirugía refractiva en niños con ambliopía?

AmbliopiaLa ambliopía es un desorden neurológico, resultado de una anormal estimulación del cerebro durante el periodo crítico del desarrollo visual. Es la causa más común de disminución visual en la infancia y se caracteriza por visión espacial reducida debido a estrabismo, deprivación y errores refractivos; este último es una de las causas más frecuente, la cual implica un mayor riesgo de pérdida grave de visión.

La corrección refractiva es uno de los componentes necesarios en el tratamiento de la ambliopía anisométrica y generalmente se prescribe junto con la oclusión o penalización del ojo.

El uso de cristales es el método más utilizado para tratar los errores refractivos pediátricos y la ambliopía. Sin embargo, no es ideal en todos los pacientes. Cuando existen ametropías elevadas, la corrección con cristales puede producir aberraciones ópticas inducidas prismáticamente, fundamentalmente en la visión periférica, campo visual reducido, además de la repercusión social en el paciente pediátrico por las lentes gruesas poco atractivas. La aniseiconía inducida por cristales puede impedir el desarrollo de la visión binocular.

Hasta hace poco tiempo la única opción terapéutica era la corrección óptica con cristales o lentes de contacto. Los avances en cirugía refractiva han revolucionado el tratamiento de los errores refractivos en los adultos, pero la alta prevalencia de defectos refractivos pediátricos y el progreso vertiginoso de la cirugía refractiva en los últimos años, ha despertado un gran interés no solamente entre los oftalmólogos, sino también en los padres de los niños que solicitan información sobre la posibilidad de corregir estos defectos mediante la cirugía refractiva. La cirugía refractiva abre entonces un abanico de posibilidades terapéuticas en la ametropía infantil.

El examen preoperatorio de los niños para cirugía refractiva puede ser un desafío debido la falta de cooperación; es difícil realizarle topografía corneal, aunque lo anterior se puede sustituir en cierta medida por el uso de queratómetros y paquímetros portátiles. Los procedimientos guiados por frente de onda no se pueden utilizar por las mismas razones.

El niño tiene mala colaboración, por lo cual —aunque esta cirugía se efectúe con anestesia tópica— en el paciente pediátrico se realiza con anestesia general, con las complicaciones que esta puede generar, con excepciones de niños cooperadores. Se prefiere el uso de anestésicos endovenosos para evitar el efecto de los agentes anestésicos inhalatorios sobre el equipo láser.

La cirugía en los niños es más desafiante, debido a la pequeña abertura palpebral; especialmente cuando se realiza el LASIK, hay mayor riesgo de descentramiento. Se reporta que un 5 % de desviación en el eje puede resultar en una hipocorrección de 17-20 %.

En el posoperatorio, la conducta ante el dolor es un reto, y la prevención de frotarse los ojos, principalmente pos LASIK, es un desafío, debido al riesgo de desplazamiento del colgajo. Sin dejar de mencionar el cumplimiento del tratamiento tópico, la instilación de colirios es una tarea ardua para los padres o tutores.

El mayor inconveniente del láser de superficie es el alto grado de regresión de la refracción; esto raramente ocurre por crecimiento del globo ocular y está relacionado con las propiedades cicatrízales y curativas de los ojos pediátricos.

El ojo del niño responde de manera diferente a la cirugía que el ojo del adulto. Esto queda bien demostrado por la alta incidencia de opacificación de la cápsula posterior y el vítreo anterior después de la cirugía de catarata pediátrica, al igual que la alta tasa de rechazo de córnea después de la queratoplastia penetrante.

La cirugía refractiva es un tratamiento alternativo para pacientes que no responden al tratamiento convencional de la ambliopía, y abre un nuevo horizonte para abordar los problemas refractivos, sensoriales y motores en pacientes pediátricos. Ninguna intervención quirúrgica es tan segura como la corrección óptica tradicional. Los casos seleccionados deben ser analizados por un equipo multidisciplinario, nunca por decisión de un solo profesional.

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viernes, 27 de mayo de 2016

¿Cómo se trata la catarata pediátrica?



Cataratas PediátricasLas cataratas pediátricas que aparecen al nacimiento o en los primeros años de la vida constituyen un serio obstáculo en el desarrollo del sistema visual de los niños, que debe ser solventado lo más precozmente posible. Incluso en los países desarrollados las cataratas pediátricas son responsables de un importante porcentaje de ceguera infantil. 

El problema más importante es que una deprivación visual durante el periodo crítico de desarrollo visual condiciona una ambliopía reversible o irreversible en función de la edad en la que se produce. Sin embargo, a pesar de la gravedad de la ambliopía, el pronóstico visual tras la cirugía de catarata ha mejorado enormemente en las dos últimas décadas.

EPIDEMIOLOGÍA

Se ha estimado en alrededor de 1,5 millones el número de niños con baja visión o ciegos legales (agudeza visual con corrección menor a 1/20 en el mejor ojo) en el mundo, con una prevalencia de 1 a 4/10.000 niños en los países industrializados y de 5 a 15/10.000 en los países en vías de desarrollo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

Los signos y síntomas por los que se diagnostica una catarata, de mayor a menor índice de frecuencia, son: 

1. Leucocoria.
2. Nistagmos en las cataratas bilaterales.
3. Estrabismo, generalmente esotropía en los más pequeños y exotropía  en los mayores.
4. Disminución de visión que, o notan los padres, o manifiesta el propio enfermo cuando alcanza cierta edad.
5. Exploración rutinaria o secundaria a cualquier otra enfermedad.
6. Glaucoma doloroso, microftalmos o cualquier otro tipo de anormalidad ocular.

El examen ocular debe hacerse con la pupila dilatada y lámpara de hendidura manual, abriendo el ojo con un blefarostato, y mejor bajo anestesia general que se aprovechará para tomar la presión intraocular. Se verificará primero si la catarata es unilateral o bilateral y cuál es su morfología y posición. Hay que medir y comparar los diámetros corneales. 

Un examen oftalmoscópico indirecto despistará cualquier patología del polo posterior y, si éste no puede visualizarse con claridad, se realizará una ecografía.
Mientras que en las cataratas unilaterales necesitaremos pocas pruebas complementa rias, las cataratas bilaterales nos harán sospechar un origen hereditario o una enfermedad sistémica asociada, por lo que es aconsejable hacer un examen pediátrico completo, análisis de orina para despistar galactosemia y títulos para TORCHS (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes y Sífilis). En casos seleccionados se puede completar el examen con un estudio genético.
 
DIAGNÓSTICO PRECOZ

Numerosos estudios muestran la existencia de un periodo crítico visual de desarrollo durante  el cual el sistema visual inmaduro debe ser estimulado por la formación de imágenes nítidas en la retina para permitir un desarrollo visual correcto. Si esta estimulación no ocurre, se producirá una profunda e irreversible ambliopía.
En los niños con cataratas congénitas unilaterales completas, el periodo considerado crítico para que concluya un desarrollo visual está en torno a las seis primeras semanas de la vida. Es por ello que la cirugía de este tipo de cataratas se puede considerar una emergencia quirúrgica. 

El periodo crítico para revertir de forma completa la deprivación ambliogénica en el caso de cataratas congénitas bilaterales completas no ha sido definido tan claramente como en el caso de las  monoculares. La cirugía debe llevarse a cabo antes de los 2-3 meses de edad. Después de este tiempo se produce el nistagmus secundario a la deprivación sensorial indicando un mal pronóstico visual.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En los niños afectados de cataratas unilaterales o bilaterales, las indicaciones quirúrgicas y la relación riesgo-beneficio son más complejas que en los pacientes adultos. 

Debemos considerar el tratamiento quirúrgico de una catarata cuando es extensa (está generalmente aceptado que cuando una opacidad cristaliniana es mayor de 3 mm, es significativa desde el punto de vista visual y debe intervenirse quirúrgicamente) o cuando es una catarata parcial cuya visión no mejora con las oclusiones o penalizaciones, cuando hay pérdida de fijación o nistagmus o estrabismo inducido por la deprivación visual. 

Cuando no cumple criterios de tratamiento quirúrgico se iniciará un tratamiento de rehabilitación visual exhaustivo cuyo principal objetivo es evitar una ambliopía secundaria. Para ello realizaremos una corrección refractiva con/sin oclusiones, penalizaciones. Haremos un seguimiento estricto de la refracción adaptándola en cada visita.


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