Manual de
diagnóstico y tratamiento en oftalmología
Definición
Es una vitreorretinopatía vasoproliferativa, que se
presenta en recién nacidos inmaduros, de causa desconocida y carácter
multifactorial.
Factores de
riesgo
- Prematuridad (en especial menor de 32 semanas de
edad gestacional).
- Bajo peso al nacer (menor de 1 500 g).
- Administración de oxígeno.
- Transfusiones múltiples.
- Infecciones.
Signos críticos
- Retina periférica avascular.
- Formación de neovasos, con dilatación y tortuosidad
de vasos en el polo posterior.
- Generalmente bilateral y simétrica.
Otros signos
- Rigidez pupilar e ingurgitación de los vasos del
iris.
- Opacidades vítreas.
- Proliferación fibrovascular extrarretiniana.
- Hemorragia vítrea y leucocoria.
- Miopía.
- Estrabismo.
- Tracción de retina, degeneración y desprendimiento
de retina.
Clasificación
internacional (1984)
Se basa en criterios de localización, extensión,
severidad y presencia o no de enfermedad plus.
En cuanto a
localización, se dividió el fondo de ojo en 3 Zonas:
- Zona 1: círculo que tiene en su centro el disco
óptico, y su radio es igual
al doble de la distancia disco-fóvea.
- Zona 2: círculo cuyo radio va desde donde termina la
Zona 1 hasta la
ora serrata (límite periférico de la retina) del lado
nasal.
- Zona 3: es un área de retina periférica temporal en
media luna, que
queda entre la Zona 2 y la ora serrata temporal.
Clasificación
según la gravedad
- Estadio I: línea de demarcación entre la zona
vascular y avascular.
- Estadio II: la línea se ensancha y crece sobre el
plano retinal, formando la cresta o ridge.
- Estadio III: línea de demarcación elevada, con
proliferación fibrovascular extrarretinal (neovascularización) desde la cresta
hacia dentro del vítreo.
- Estadio IV: existe desprendimiento de retina
parcial. Con compromiso de la mácula (estadio IV-A) y sin compromiso macular
(estadio IV-B).
- Estadio V: desprendimiento de retina total de tipo
traccional, con sus modalidades de embudo cerrado y abierto.
Enfermedad Plus: estadio de severidad que incluye la
tortuosidad y dilatación de los vasos en el polo posterior (no en las márgenes
de la cresta), que puede asociarse a opacidades del vítreo, pupila rígida y
dilatación de vasos iridianos.
Enfermedad umbral: condición caracterizada por
proliferación vascular al vítreo en 5 horarios contiguos u 8 discontinuos más
enfermedad Plus (3+).
La extensión se expresa en sectores de horas del reloj
que estén ocupadas por los cambios provocados por la retinopatía.
Clasificación
de la retinopatía (2004). Nuevos conceptos y estrategias
- Retinopatía agresiva posterior: se presenta en las
Zonas 1 y 2; no cresta, sino anastomosis con proliferación plana de rápida
evolución (algunas veces con vaso demarcatorio). En este caso, la extensión de horarios
no es pauta para tratamiento.
- Se introduce el concepto de pre plus: tortuosidad y
vasodilatación ligera de los vasos en el polo posterior.
- Cualquier retinopatía en las zonas 1 y 2 con plus
tiene indicación de tratamiento en las 72 h posteriores a su diagnóstico.
- Se normó zona 1 como: área de retina al examen con
lupa de 28 dioptrías teniendo el disco óptico a un lado de la misma. Zona 1
posterior (área centrada en disco óptico, teniendo como radio la distancia
entre el disco y la fóvea); Zona 1 anterior (área anular entre zona 1 posterior
y Zona 2).
Protocolo de
diagnóstico
1. Historia: antecedentes prenatales, natales y
posnatales.
2. Examen ocular:
- Evaluar estructuras del segmento anterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (lupa 28 D), con
depresión escleral bajo dilatación pupilar:
· Ciclopentolato al 0,5 % 3 gotas, y fenilefrina al
2,5 % 2 gotas., una hora antes del examen. Se colocará blefarostato en aquellos
que presenten dificultades para la realización de esta prueba.
3. Criterios de inclusión para la pesquisa:
- Todos los pretérminos menores de 35 semanas de edad
gestacional corregida y/o menores de 1 700 g de peso al nacer.
- Aquellos neonatos que a juicio del neonatólogo deban
ser examinados por haber sido sometidos a oxigenoterapia y/o presenten factores
de riesgo invocados.
Se examinarán a las 35 semanas de edad gestacional y
los menores de 30 semanas cuando cumplan la semana 31. Serán examinados hasta que
los vasos de la retina lleguen a la ora serrata, aproximadamente hasta la
semana 45.
4. Diagnóstico diferencial:
- Retinoblastoma.
- Vítreo primario hiperplásico persistente.
- Cataratas.
- Vitreorretinopatía exudativa familiar.
- Toxocariosis ocular.
- Incontinencia pigmenti.
- Pliegue falciforme.
Protocolo de
tratamiento
1. Indicaciones de tratamiento:
- Zona 1, cualquier estadio, asociada a enfermedad
plus.
- Zona 1, sin plus estadio III.
- Zona 2, estadio II o III, asociada a enfermedad
plus.
- Zona 3, estadio III plus y extensión antes
mencionada (proliferación vascular al vítreo en 5 horarios contiguos u 8
discontinuos).
2. Preferir láser indirecto con respecto a la
crioterapia por:
- Menos efectos adversos locales.
- Mejores resultados anatómicos.
- Mejores resultados funcionales (menor miopía y mejor
visión).
3. Tratamiento con láser:
- Modalidad: láser Diodo y YAG-láser de frecuencia
doblada (se prefiere el Diodo).
- Técnica del láser:
· Semiconfluente.
· Requiere más potencia cerca de la cresta.
· Tratar toda la retina avascular en los 360° (seguir
orden horario para no dejar zonas sin tratar, hasta que se junten las zonas
tratadas).
- Parámetros:
· Potencia: 200 - 250 mw.
· Tiempo: 200 ms.
· Frecuencia: 300 a 500 ms.
· Objetivo: spot blanco no muy intenso.
4. Repetir tratamientos con láser:
- Infrecuentes en zona 2.
- Láser insuficiente, zonas no tratadas o zonas sin
pigmento.
- En 1 a 2 semanas postratamiento.
- En caso de zona 1, reevaluar a los 5 días.
5. Tratamiento con crioterapia:
- Reservar este método para la retinopatía en zona 3 o
cuando no se disponga de láser. Las aplicaciones deben hacerse no muy intensas;
no esperar al blanco neto, dejando entre ambas la mitad del tamaño de las mismas.
Indicar: colirio de prednisolona, 1 gota cada 8 h por 5 días y fomentos frescos
de solución salina 0,9 % cada 8 h, durante 15 min por 48 h.
- Difícil acceso en zonas posteriores, induce más
miopía y resultados funcionales por debajo de las obtenidos con láser.
6. Vitrectomía vía limbar: en estadios IV y V, puede
ir asociada o no a cerclajes y al uso de plasminógeno autólogo como coadyuvante
de la cirugía, mediante inyección intravítrea 0,2 ml, 20 min antes de iniciar
la vitrectomía.
7. Antiangiogénicos: se recomienda en el estadio III,
en las zonas 1 y 2, bevacizumab (avastin) IV (0,75 mg en 0,025 ml), dosis
única.
Seguimiento
- Si no desarrollan retinopatía de la prematuridad, el
seguimiento será cada 2 ó 3 semanas.
- Láser o crioterapia:
· Evaluar a las 24 h e indicar: prednisolona, 1 gota,
c/8 h por 5 días.
· Reexaminar a los 5 días en caso de zona 1.
· Reexaminar a los 7 o 10 días, si zona 2 o 3.
· De existir zonas sin pigmento: retratar.
- Vitrectomía vía limbar: evaluación a las 24 h, 1
semana y al mes; luego cada 3 meses, según resultados.
- Indicaciones posoperatorias: prednisolona colirio, 1
gota cada 6 h, por 2 semanas; antibiótico amplio espectro, 1 gota cada 4 h, por
2 semanas; analgésico si hay dolor; vigilar tensión ocular.
- Antiangiogénicos: evaluación a las 24 y 72 h; si no
hay regresión de las proliferaciones vasculares, aplicar láser según protocolo.
- Criterios de alta:
· Si no hubo retinopatía: indicar el alta cuando los
vasos alcancen la periferia retinal.
· Si hubo algún grado de retinopatía o requirió
tratamiento láser/crioterapia y vitrectomía: evaluación de por vida, 1 o 2
veces al año, para pesquisar desprendimiento de retina tardío.
· Evaluación por consulta de Baja Visión para
rehabilitación en caso de tratamiento previo o retinopatía cicatrizal
espontánea.
· Evaluación por consulta de Oftalmología Pediátrica
para tratamiento de secuelas (estrabismo, catarata, miopía asociada, glaucoma).
Bevacizumab, anticuerpo monoclonal
comercializado por Roche como Avastin, puede ayudar a prevenir la ceguera en
los niños prematuros que nacen antes de que sus ojos se desarrollen
completamente, según muestra un estudio realizado por investigadores de la
Universidad de Texas (Estados Unidos), publicado en The New England Journal of
Medicine. 
