Manual de
diagnóstico y tratamiento en oftalmología
Definición
Es una vitreorretinopatía vasoproliferativa, que se
presenta en recién nacidos inmaduros, de causa desconocida y carácter
multifactorial.
Factores de
riesgo
- Prematuridad (en especial menor de 32 semanas de
edad gestacional).
- Bajo peso al nacer (menor de 1 500 g).
- Administración de oxígeno.
- Transfusiones múltiples.
- Infecciones.
Signos críticos
- Retina periférica avascular.
- Formación de neovasos, con dilatación y tortuosidad
de vasos en el polo posterior.
- Generalmente bilateral y simétrica.
Otros signos
- Rigidez pupilar e ingurgitación de los vasos del
iris.
- Opacidades vítreas.
- Proliferación fibrovascular extrarretiniana.
- Hemorragia vítrea y leucocoria.
- Miopía.
- Estrabismo.
- Tracción de retina, degeneración y desprendimiento
de retina.
Clasificación
internacional (1984)
Se basa en criterios de localización, extensión,
severidad y presencia o no de enfermedad plus.
En cuanto a
localización, se dividió el fondo de ojo en 3 Zonas:
- Zona 1: círculo que tiene en su centro el disco
óptico, y su radio es igual
al doble de la distancia disco-fóvea.
- Zona 2: círculo cuyo radio va desde donde termina la
Zona 1 hasta la
ora serrata (límite periférico de la retina) del lado
nasal.
- Zona 3: es un área de retina periférica temporal en
media luna, que
queda entre la Zona 2 y la ora serrata temporal.
Clasificación
según la gravedad
- Estadio I: línea de demarcación entre la zona
vascular y avascular.
- Estadio II: la línea se ensancha y crece sobre el
plano retinal, formando la cresta o ridge.
- Estadio III: línea de demarcación elevada, con
proliferación fibrovascular extrarretinal (neovascularización) desde la cresta
hacia dentro del vítreo.
- Estadio IV: existe desprendimiento de retina
parcial. Con compromiso de la mácula (estadio IV-A) y sin compromiso macular
(estadio IV-B).
- Estadio V: desprendimiento de retina total de tipo
traccional, con sus modalidades de embudo cerrado y abierto.
Enfermedad Plus: estadio de severidad que incluye la
tortuosidad y dilatación de los vasos en el polo posterior (no en las márgenes
de la cresta), que puede asociarse a opacidades del vítreo, pupila rígida y
dilatación de vasos iridianos.
Enfermedad umbral: condición caracterizada por
proliferación vascular al vítreo en 5 horarios contiguos u 8 discontinuos más
enfermedad Plus (3+).
La extensión se expresa en sectores de horas del reloj
que estén ocupadas por los cambios provocados por la retinopatía.
Clasificación
de la retinopatía (2004). Nuevos conceptos y estrategias
- Retinopatía agresiva posterior: se presenta en las
Zonas 1 y 2; no cresta, sino anastomosis con proliferación plana de rápida
evolución (algunas veces con vaso demarcatorio). En este caso, la extensión de horarios
no es pauta para tratamiento.
- Se introduce el concepto de pre plus: tortuosidad y
vasodilatación ligera de los vasos en el polo posterior.
- Cualquier retinopatía en las zonas 1 y 2 con plus
tiene indicación de tratamiento en las 72 h posteriores a su diagnóstico.
- Se normó zona 1 como: área de retina al examen con
lupa de 28 dioptrías teniendo el disco óptico a un lado de la misma. Zona 1
posterior (área centrada en disco óptico, teniendo como radio la distancia
entre el disco y la fóvea); Zona 1 anterior (área anular entre zona 1 posterior
y Zona 2).
Protocolo de
diagnóstico
1. Historia: antecedentes prenatales, natales y
posnatales.
2. Examen ocular:
- Evaluar estructuras del segmento anterior.
- Oftalmoscopia binocular indirecta (lupa 28 D), con
depresión escleral bajo dilatación pupilar:
· Ciclopentolato al 0,5 % 3 gotas, y fenilefrina al
2,5 % 2 gotas., una hora antes del examen. Se colocará blefarostato en aquellos
que presenten dificultades para la realización de esta prueba.
3. Criterios de inclusión para la pesquisa:
- Todos los pretérminos menores de 35 semanas de edad
gestacional corregida y/o menores de 1 700 g de peso al nacer.
- Aquellos neonatos que a juicio del neonatólogo deban
ser examinados por haber sido sometidos a oxigenoterapia y/o presenten factores
de riesgo invocados.
Se examinarán a las 35 semanas de edad gestacional y
los menores de 30 semanas cuando cumplan la semana 31. Serán examinados hasta que
los vasos de la retina lleguen a la ora serrata, aproximadamente hasta la
semana 45.
4. Diagnóstico diferencial:
- Retinoblastoma.
- Vítreo primario hiperplásico persistente.
- Cataratas.
- Vitreorretinopatía exudativa familiar.
- Toxocariosis ocular.
- Incontinencia pigmenti.
- Pliegue falciforme.
Protocolo de
tratamiento
1. Indicaciones de tratamiento:
- Zona 1, cualquier estadio, asociada a enfermedad
plus.
- Zona 1, sin plus estadio III.
- Zona 2, estadio II o III, asociada a enfermedad
plus.
- Zona 3, estadio III plus y extensión antes
mencionada (proliferación vascular al vítreo en 5 horarios contiguos u 8
discontinuos).
2. Preferir láser indirecto con respecto a la
crioterapia por:
- Menos efectos adversos locales.
- Mejores resultados anatómicos.
- Mejores resultados funcionales (menor miopía y mejor
visión).
3. Tratamiento con láser:
- Modalidad: láser Diodo y YAG-láser de frecuencia
doblada (se prefiere el Diodo).
- Técnica del láser:
· Semiconfluente.
· Requiere más potencia cerca de la cresta.
· Tratar toda la retina avascular en los 360° (seguir
orden horario para no dejar zonas sin tratar, hasta que se junten las zonas
tratadas).
- Parámetros:
· Potencia: 200 - 250 mw.
· Tiempo: 200 ms.
· Frecuencia: 300 a 500 ms.
· Objetivo: spot blanco no muy intenso.
4. Repetir tratamientos con láser:
- Infrecuentes en zona 2.
- Láser insuficiente, zonas no tratadas o zonas sin
pigmento.
- En 1 a 2 semanas postratamiento.
- En caso de zona 1, reevaluar a los 5 días.
5. Tratamiento con crioterapia:
- Reservar este método para la retinopatía en zona 3 o
cuando no se disponga de láser. Las aplicaciones deben hacerse no muy intensas;
no esperar al blanco neto, dejando entre ambas la mitad del tamaño de las mismas.
Indicar: colirio de prednisolona, 1 gota cada 8 h por 5 días y fomentos frescos
de solución salina 0,9 % cada 8 h, durante 15 min por 48 h.
- Difícil acceso en zonas posteriores, induce más
miopía y resultados funcionales por debajo de las obtenidos con láser.
6. Vitrectomía vía limbar: en estadios IV y V, puede
ir asociada o no a cerclajes y al uso de plasminógeno autólogo como coadyuvante
de la cirugía, mediante inyección intravítrea 0,2 ml, 20 min antes de iniciar
la vitrectomía.
7. Antiangiogénicos: se recomienda en el estadio III,
en las zonas 1 y 2, bevacizumab (avastin) IV (0,75 mg en 0,025 ml), dosis
única.
Seguimiento
- Si no desarrollan retinopatía de la prematuridad, el
seguimiento será cada 2 ó 3 semanas.
- Láser o crioterapia:
· Evaluar a las 24 h e indicar: prednisolona, 1 gota,
c/8 h por 5 días.
· Reexaminar a los 5 días en caso de zona 1.
· Reexaminar a los 7 o 10 días, si zona 2 o 3.
· De existir zonas sin pigmento: retratar.
- Vitrectomía vía limbar: evaluación a las 24 h, 1
semana y al mes; luego cada 3 meses, según resultados.
- Indicaciones posoperatorias: prednisolona colirio, 1
gota cada 6 h, por 2 semanas; antibiótico amplio espectro, 1 gota cada 4 h, por
2 semanas; analgésico si hay dolor; vigilar tensión ocular.
- Antiangiogénicos: evaluación a las 24 y 72 h; si no
hay regresión de las proliferaciones vasculares, aplicar láser según protocolo.
- Criterios de alta:
· Si no hubo retinopatía: indicar el alta cuando los
vasos alcancen la periferia retinal.
· Si hubo algún grado de retinopatía o requirió
tratamiento láser/crioterapia y vitrectomía: evaluación de por vida, 1 o 2
veces al año, para pesquisar desprendimiento de retina tardío.
· Evaluación por consulta de Baja Visión para
rehabilitación en caso de tratamiento previo o retinopatía cicatrizal
espontánea.
· Evaluación por consulta de Oftalmología Pediátrica
para tratamiento de secuelas (estrabismo, catarata, miopía asociada, glaucoma).
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