MSc. Dra ZAADIA PÉREZ PARRA
Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón
Pando Ferrer".
La córnea es la lente más potente del ojo;
representa la sexta parte de la superficie ocular externa y su estructura es en
extremo resistente, transparente, avascular y ricamente inervada, por lo que
las afecciones de la córnea, tanto congénitas como adquiridas, o una deformidad
en su curvatura, dificultan u obstruyen el paso de la luz o provocan que la
imagen no se forme correctamente en la retina. La córnea es la única parte del
ojo que puede ser trasplantada y la queratoplastia es el principal recurso
terapéutico indicado en estos casos.
Debemos tener presente que el éxito de esta
cirugía depende significativamente de un adecuado manejo posoperatorio. El
cirujano tiene que ser capaz de reconocer y manejar una variedad de
complicaciones posibles, la mayoría de las cuales pueden ser evitadas al
seleccionar cuidadosamente al paciente y escoger la técnica quirúrgica
adecuada.
En el seguimiento posoperatorio del paciente
trasplantado nos enfrentamos a tres retos fundamentales: la prevención, el
diagnóstico precoz y el tratamiento enérgico del rechazo inmunológico, que
constituye la principal causa de falla del injerto, además del diagnóstico, el
tratamiento del glaucoma posqueratoplastia y los defectos epiteliales
persistentes que evolucionan a úlceras del injerto provocando falla secundaria
de este procedimiento. A largo plazo, podemos agregar la corrección del
astigmatismo irregular y las aberraciones que afectan la calidad visual final.
Las características de avascularidad de la
córnea y los privilegios inmunológicos que esto conlleva contribuyen al éxito
de la queratoplastia. Una queratoplastia tiene un 90 % de probabilidades de
mantenerse transparente si es la primera cirugía. Si se trata de un
retrasplante o existe vascularización corneal, las probabilidades de éxito se
reducen a 65 % en un período de 3 años.
El manejo del glaucoma posqueratoplastia
constituye un reto en Oftalmología. El término se aplica a la elevación de la
presión intraocular superior a 21 mmHg, con o sin pérdida del campo visual o
cambios en la cabeza del nervio óptico. Constituye la causa más común de
pérdida visual reversible y la segunda causa de fallo del trasplante.
Es un problema clínico significativo por su
frecuencia de ocurrencia, dificultad en el diagnóstico y monitoreo, además de
la complejidad de su manejo por las controversias existentes, ya que la técnica
quirúrgica a utilizar debe lograr suficiente reducción de la presión
intraocular y ser mínimamente invasiva para el injerto corneal.
La trabeculectomía, aun con metabolitos,
generalmente falla por la densa cicatriz perilimbal y la fibrosis existente en
estos ojos. Los procesos ciclodestructivos frecuentemente deben ser repetidos y
se asocian a hipotonía y ptisis bulbi, por lo que deben ser reservados para
ojos sin potencial visual. Los dispositivos de drenaje para glaucoma
constituyen la mejor alternativa y pueden ser implantados incluso
simultáneamente con la queratoplastia si se espera un glaucoma
posqueratoplastia.
La mayoría de las infecciones del injerto se
reportan en el primer año de la cirugía. Se presentan en la unión
huésped-injerto, generalmente alrededor de las suturas corneales, sobre todo en
sitios donde se encuentran expuestos los nudos y en el centro de la córnea
donante, favorecidas por factores predisponentes de la córnea receptora, como
la vascularización y los defectos epiteliales.
Mientras la infección posquirúrgica precoz puede
ocurrir por recurrencia de la enfermedad del huésped, infección de córnea
donante o contaminación intraoperatoria, las infecciones tardías son causadas
por patógenos ambientales.
El astigmatismo posqueratoplastia constituye la
causa más común de visión subóptima y se ha convertido en uno de los mayores
problemas a resolver. Un resultado anatómico excelente puede no ser
satisfactorio si la visión a través de un injerto transparente no resulta buena
por la existencia de un astigmatismo elevado o irregular.
Las opciones más utilizadas en la corrección del
astigmatismo posqueratoplastia incluyen ajuste de la tensión de las suturas
continuas, remoción selectiva de suturas, corrección óptica con lentes de
contacto o cristales, incisiones relajantes, suturas de compresión o
combinación de estas dos últimas, cirugía refractiva con láser, anillos
intraestromales, resección en cuña, lentes tóricos fáquicos y finalmente
retrasplante.
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