Por
iniciativa del Subcomité de Retinopatía Diabética del programa Visión 2020, de
la Agencia Internacional para la Prevención de Ceguera, se realizaron dos
talleres en Latinoamérica que permitió desarrollar una guía de orientación,
aunando el esfuerzo de un grupo de expertos de varios países y organizaciones
que realizaron una revisión de la literatura y de la evidencia existente. Discutieron estrategias y planes de acción que permitieron desarrollar un protocolo de orientación para programas de prevención de ceguera en retinopatía diabética en Latinoamérica y el Caribe. El primer taller tuvo lugar en Quito, Ecuador (15 y 16 de abril de 2009) y el segundo se efectuó en Querétaro, México (11 y 12 de octubre de 2010). Ambos foros arribaron a las siguientes consideraciones generales:
- La retinopatía diabética es la tercera causa de ceguera a nivel mundial pero la primera en personas de edad productiva en países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud estima que la retinopatía diabética produce casi 5 % de los 37 millones de ciegos del mundo.
-No mata, no duele y, por mala información, muchos pacientes consultan tardíamente al oftalmólogo, al perder visión, y pueden quedar ciegos en forma irreversible.
-Es fundamental la educación para promover en el paciente y en sus familiares el autocuidado. Un buen control metabólico retarda la aparición y la progresión de las lesiones existentes.
-La ceguera por retinopatía diabética es prevenible en el 80 % de los casos con una detección y un tratamiento temprano asociado a un manejo general. El 10 % de los pacientes con diabetes tienen una limitación visual severa y el 2 % de ellos llega a la ceguera.
-El edema macular se puede presentar en cualquier etapa de una retinopatía diabética y es la causa más importante de limitación visual, lo que se relaciona con un mayor tiempo de evolución. La hemorragia vítrea es la causa más frecuente de ceguera, asociada a etapas de retinopatía proliferativa.
-La prevalencia y la incidencia de la retinopatía diabética está aumentando y se duplicarán los casos hacia el año 2030.
Ellos proponen que esto debe traducirse en la creación de programas nacionales para la atención temprana de la retinopatía diabética, mediante la capacitación al oftalmólogo de práctica general y al residente en el manejo de esta enfermedad, con el uso de una clasificación simplificada y un manejo adecuado de las etapas de la RD. Plantean que al iniciar un programa de prevención de ceguera por retinopatía diabética, se debe considerar lo siguiente:
a) Contar con una guía clínica de retinopatía diabética con una clasificación simplificada, el intervalo de control y la sugerencia de tratamiento. La agudeza visual no se considera en ninguna etapa, ya que se afecta en etapas tardías. La retinopatía ha sido clasificada de diferentes formas; algunos de esos sistemas son demasiado complejos y sirven solamente como herramientas de investigación. Se sugirió una clasificación simplificada como una forma simple de evaluar el estado del fondo de ojo y con esto definir el manejo, el tratamiento y el control de un paciente afectado
b. Elegir un método de tamizaje, considerando equipamiento y recurso humano. La población a tamizar es todo paciente diabético registrado y se realizará en dependencia de las posibilidades en cada región. Los métodos de detección que se propusieron fueron:
- Fondo de ojo realizado por el oftalmólogo: el examen debe ser realizado con una lámpara de hendidura, con lupa y con la pupila dilatada. Es un sistema "gold estándar", con mayor especificidad y sensibilidad, contra el cual se comparan los otros sistemas de tamizaje.
- Fondo de ojo realizado por un médico no oftalmólogo: con oftalmoscopio directo sin dilatar la pupila; es muy poco sensible y específico. No se recomienda.
- Fondo de ojo con cámaras fotográficas: los sistemas fotográficos digitales se han evaluado y logran una sensibilidad y especificidad comparable a la forma tradicional delfondo de ojo. Este es un procedimiento rápido, fácil de realizar, conveniente para el paciente y, principalmente, es costo-efectivo, ya que solamente los pacientes con retinopatía diabética son referidos al oftalmólogo, y se emplea personal menos calificado en la etapa inicial del proceso.
c. Generar centros de tratamiento de láser temprano y oportuno. Se planteó contar con un Centro de fotocoagulación por cada 250 000 a 500 000 habitantes. Se requiere contar con un Centro de Cirugía para vitrectomía en una población de un millón de habitantes y realizar un mínimo de 500 cirugías al año.
d. Educación al paciente con diabetes sobre el riesgo de la pérdida visual y la ceguera. Quedó claro que la educación es prioritaria en la prevención y debe contener mensajes claros para el paciente y su familia, mediante la promoción del autocuidado del paciente y de la población en riesgo. Por cualquier medio que se use se debe difundir a la población en general que:
- la diabetes conlleva un riesgo real de ceguera.
- El control metabólico estricto es esencial para evitar la pérdida visual.
- La retinopatía diabética es asintomática y se detecta por un fondo de ojo, y es esencial un examen anual de la retina.
- El tratamiento ayuda a preservar la visión útil.
- El oftalmólogo debe evaluar, clasificar y tratar una retinopatía diabética.
- La educación del paciente diabético es una función de todos. Los tres niveles de atención están inmersos en esto.
e. Considerar sustentabilidad a largo plazo, mediante copago o subsidios.
Se hace necesario realizar abogacía para iniciar un programa de manejo de la retinopatía diabética. La abogacía es la capacidad de influir en actores con poder de decisión, para desarrollar procesos que permitan mejorar los problemas de salud visual de los grupos más vulnerables.
El plan de acción empieza con una estrategia de solución coherente con la realidad local, dirigido a la población más vulnerable, asegurando mayor cobertura, calidad de la atención y ser autosustentable. Para que el plan a largo plazo genere un impacto social se necesita de recursos y de voluntad política.
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