Se estima que aproximadamente un millón o más de
pacientes se realizan cirugía refractiva al año. De ahí que con el
envejecimiento, cada día sean más frecuentes los pacientes con catarata, a
quienes previamente se les ha efectuado cirugía refractiva.
El cálculo de la lente intraocular (LIO) en
pacientes intervenidos de cirugía queratorrefractiva -queratotomía radial (QR),
láser assited in situ keratomileusis, (LASIK) y láser assisted sub-epithelial
keratomileusis (LASEK)- es mucho más complejo de lo normal, dado que los
sujetos operados tienen en general expectativas y exigencias mayores respecto a
los resultados refractivos.
Además, el cálculo inexacto de la potencia
dióptrica de la LIO a implantar en la intervención de estos es un problema de
importancia creciente y con él la sorpresa refractiva, lo que motivó a realizar
una revisión bibliográfica con el propósito de describir los principios para el
cálculo de la lente intraocular tras cirugía refractiva corneal.
El proceso de cálculo de la potencia de la LIO
debe modificarse cuando se practica en un ojo con cirugía refractiva corneal
previa, ya que existen dos fuentes de error: la incorrecta predicción de la
posición efectiva de la lente (ELP) por parte de la fórmula y la determinación
errónea de la potencia de la córnea por parte de la queratometría; la
corrección de estos dos factores permitirá realizar un cálculo correcto en
estos ojos.
La mayoría de las fórmulas para el cálculo de la
LIO se basa en la posición de la lente con respecto a la córnea, es decir, en
la ELP, para aumentar su exactitud. Para calcular la ELP se mide la profundidad
de la cámara anterior (Haigis, Holladay II) o se estima esta (SRK/T, Hoffer Q,
Holladay I). De esta manera, si la queratometría no es exacta, se traslada este
error al cálculo de la ELP.
Cualquier fórmula teórica de 3ra generación
(SRK/T, Hoffer Q, Holladay I) realiza dos pasos: primero, utiliza la longitud
axial (LA) y la queratometría (K) para calcular la profundidad de la cámara
anterior [anterior chamber depth (ACD)].
Después esta variable, junto con la LA y la K
nuevamente, se utilizan para calcular la potencia dióptrica de la LIO. Si se
considera que en el primer paso se realiza una estimación de la profundidad de
la cámara anterior y que esta distancia anatómica no cambia después de la
cirugía refractiva, parece obvio que utilizar un valor de K menor que el
original (el que resulta de la cirugía refractiva) proporcionará una
infravaloración de la ELP y, por tanto, de la potencia de la LIO, con la
consiguiente sorpresa refractiva postoperatoria.
Es necesario señalar que no todas las fórmulas
se ven afectadas de la misma manera. La Hoffer Q, al basar la predicción de la
ELP en una ecuación curva, disminuye el efecto de acortamiento de la ELP en
función de la K, por lo que el error será menor que el cometido por SRK/T y
Holladay I. Es por eso que, al realizar un cálculo normal (no doble K) esta
fórmula es la menos hipermetropizante tal y como han descrito algunos autores.
Un modo simple de evitar el error de predicción
de ELP es emplear la fórmula de Haigis, que no emplea la K como predictora de
la ELP para validar el resultado. En esta fórmula únicamente se introduce LA,
ACD y Kpost.
La cirugía refractiva cambia la arquitectura de
la córnea central, por lo que los métodos convencionales de medición
sobrestiman el poder corneal. La literatura actual sugiere que esta
sobrestimación es de 14-25 % después de la cirugía refractiva.
La QR causa un aplanamiento proporcional de la
curvatura anterior y posterior de la córnea, sin alterar el índice de
refracción; mientras que la cirugía fotoablativa modifica la relación entre la
cara anterior y posterior de la córnea por la reducción del grosor corneal, con
el consiguiente cambio en el índice de refracción corneal.
Los topógrafos de hendidura escaneada (orbscan)
y Scheimpflug (pentacam y galilei) pueden disminuir este error en la
determinación de la potencia corneal total, ya que miden tanto la superficie
anterior como la posterior. Constituyen herramientas muy útiles en la
estimación del poder corneal en pacientes con CR corneal previa, ya que tienen
incorporados en sus softwares aplicaciones para efectuar dicha mensuración.
Otra de las aplicaciones novedosas que aporta el
pentacam es el cálculo de las K reales mediante el Equivalent K-readings (EKR)
en córneas modificadas por CR corneal calculadas a través del programa Holladay
report. Estos datos queratométricos se pueden aplicar directamente en las
fórmulas biométricas disponibles para el cálculo de la LIO sin ajustes
necesarios.
Numerosos métodos se recogen en la literatura
oftalmológica con el objetivo de mejorar la estimación del poder dióptrico de
la córnea en aquellos ojos con CRC, pero en la actualidad no existe un método
único aceptado por todos.
Se han descrito para corregir la potencia de la
córnea los que necesitan la historia refractiva como son: MHC, método
Koch-Wang, método Speicher-Seitz y el ajuste de índices refractivos: Savini,
Camellin, y Jarade, así como los que no requieren de esta información: método
de la lente de contacto (MLC), método de Maloney-Koch, método
Savini-Barboni-Zanini, método de Shammas y ajuste de índices refractivos:
Ferrara, Rosa, BESSt.
También se recogen en la literatura métodos para
corregir la LIO calculada. De igual manera los hay que demandan de la historia
refractiva como: doble-K de Aramberri, fórmula de Feiz-Mannis, métodos de
Latkany, método de Masket y método de Wake-Forest, y los que prescinden de ella
como: Doble-K de Aramberri (Kpre= 43,5 D), Ianchulev y Mackool.
