Las paresias y parálisis oculomotoras implican
todos aquellos procesos susceptibles de producir un déficit parcial o total de
los movimientos del globo ocular. La lesión puede estar en cualquier parte del
sistema oculomotor que incluye la corteza cerebral, el tronco cerebral,
nervios, placa neuromuscular y del propio músculo.
Las paresias y/o parálisis del músculo oblicuo
superior o IV par craneal constituye una de las más frecuentes en la práctica
médica estrabológica, puede ser de etiología congénita o adquirida, se
caracteriza por hipertropía que aumenta con la inclinación de la cabeza hacia
el hombro del lado del ojo afectado (signo de Bielschowsky), anisotropía en V,
exciclotropía.
Los pacientes con paresias y/o parálisis
adquirida muestran diplopía vertical y torsional que aumenta con la mirada
hacia abajo, tortícolis con inclinación de la cabeza hacia el lado opuesto del
ojo afectado y descenso del mentón.
En todos los pacientes con parálisis o paresias
se debe realizar un estudio clínico y de laboratorio en dependencia de la
etiología. Las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen el empleo de
prismas de Fresnel si el ángulo de desviación es pequeño, oclusión monocular
para evitar la diplopía e inyección de toxina botulínica en el músculo no
afectado para evitar la contractura antes de que la desviación mejore o se
estabilice.
El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico.
Los prismas en la mayoría de los casos son poco útiles debido a la incomitancia
y que no corrigen la ciclotropía, aunque sí pueden ser útiles en casos con
desviaciones muy pequeñas.
El plan quirúrgico debe adaptarse a cada caso
según una completa exploración motora y la experiencia de cada cirujano. En el
caso de las parálisis adquiridas, la cirugía debe plantearse solo después de
que ha terminado completamente la mejoría espontánea. Esto no suele ocurrir
antes de seis meses de la fecha de inicio.2
Las alternativas quirúrgicas son las siguientes:
- Debilitar el oblicuo inferior ipsilateral.
- Debilitar el recto inferior contralateral.
- Debilitar el recto superior ipsilateral.
- Acortar el tendón del músculo oblicuo superior afectado.
- Actuar sobre más de un músculo de acción vertical.
El paciente acude a consulta por presentar
diplopía vertical y torsional de 13 años de evolución. Al examen de la
motilidad ocular había ortotropía en la Posición Primaria de la Mirada con
hiperforia al cover test ojo izquierdo, 10 Dp base inferior por barra de
prismas, exciclotropía 5*, tortícolis hacia la derecha y Bielschowsky positivo
hacia el lado izquierdo. La impresión diagnóstica fue paresia adquirida del
músculo OS izquierdo de etiología no precisada.
El tratamiento realizado fue la retroinserción
del recto superior del ojo izquierdo 4 mm más el desplazamiento temporal de un
1/4 de la inserción con el objetivo de eliminar la diplopía vertical y
torsional y la posición anómala de la cabeza.
Fuentes:
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